ALL. TS
 
MODULO DI DOMANDA

Domanda presentata da persona fisica residente nel territorio provinciale di  Trieste

Spazio riservato al protocollo		MARCA DA BOLLO
€ 16,00

Apporre sul documento cartaceo Marca da bollo e annullarla
(Non richiesto nel caso l’imposta di bollo sia pagata con F23)

Alla
CCIAA Venezia Giulia
piazza della Borsa, 14
34121 Trieste
pec: cciaa@pec.vg.camcom.it

DOMANDA PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTO PER L’ACQUISTO DI BICICLETTE ELETTRICHE A PEDALATA ASSISTITA
ai sensi dell’articolo 18 della legge regionale n. 4 del 26 marzo 2014 e del regolamento emanato con decreto del Presidente della Regione 30 luglio 2014, n. 161/Pres, e s.m.i.

Il/La sottoscritto/a
nome e cognome ____________________________________________________
nato/a a ________________ __________________ prov. ______ il ____________
codice fiscale ___________________________________
tel.____________________________________________

CHIEDE

a fronte di una spesa sostenuta, IVA compresa, di euro (importo in cifre) __________ (importo in lettere) ________________________________, un contributo di euro (importo in cifre) __________________ (massimo 200,00 euro) pari al 30% della spesa sostenuta l’acquisto della bicicletta a pedalata assistita di seguito descritta:

MODELLO ___________________ NUMERO TELAIO ___________________

da erogare mediante:

☐ Accreditamento sul seguente conto corrente bancario intestato al richiedente:
presso la Banca _____________________ Filiale di ___________________
IBAN: 

oppure

☐ 	Accreditamento sul seguente conto corrente postale intestato al richiedente:
presso la Posta Filiale di ___________________________________________
IBAN: 

oppure

☐ 	Emissione di assegno circolare non trasferibile rilasciato a favore del richiedente: __________________________________________________

ALLEGA

alla presente domanda, la seguente documentazione relativa alla spesa sostenuta per l’acquisto della bicicletta sopra descritta

1a) ☐ copia non autenticata della fattura n. _________ di data __________ rilasciata dall’impresa venditrice _____________ attestante l’acquisto della bicicletta elettrica a pedalata assistita da parte del beneficiario.
(Nel caso in cui la fattura non attesti il pagamento del prezzo da parte del beneficiario e non riporti l’evidenza del numero di telaio e del modello della bicicletta elettrica nonché l’evidenza della sussistenza dei requisiti tecnici di cui all’art. 2, comma 1, lett. a), del regolamento, è necessario allegare la dichiarazione di cui al modello allegato A).

oppure

1b) ☐ copia non autenticata della ricevuta n. _________ di data __________ rilasciata dall’impresa venditrice _____________ attestante l’acquisto e il pagamento del prezzo della bicicletta elettrica a pedalata assistita da parte del beneficiario.
(Nel caso in cui la fattura non riporti l’evidenza del numero di telaio e del modello della bicicletta elettrica nonché l’evidenza della sussistenza dei requisiti tecnici di cui all’art. 2, comma 1, lett. a), del regolamento, è necessario allegare la dichiarazione di cui al modello allegato A).

oppure

1c) ☐ copia non autenticata dello scontrino fiscale n. _________ di data __________ rilasciato dall’impresa venditrice _____________  attestante l’acquisto ed il pagamento del prezzo della bicicletta elettrica a pedalata assistita da parte del beneficiario obbligatoriamente accompagnata dalla dichiarazione di cui al modello allegato A.

2) (eventuale nei casi sopra indicati 1a e 1b; obbligatoria nel caso sopra indicato 1c)
☐ dichiarazione (utilizzare il modello allegato A) rilasciata dal venditore attestante il pagamento del prezzo della bicicletta elettrica a pedalata assistita da parte del beneficiario con evidenza del numero di telaio e del modello della stessa nonché della sussistenza dei requisiti tecnici di cui all’art. 2, comma 1, lett.a), del regolamento;

3) (eventuale)
☐ per le domande inviate tramite PEC copia scansionata del modello F23 che attesta l’assolvimento dell’imposta di bollo; 

Al fine della concessione dell’incentivo, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, secondo quanto disposto dall’articolo 76 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, il/la sottoscritto/a, ai sensi degli articoli 46 e 47 del decreto medesimo 

DICHIARA

a)	di essere residente a _______________________  prov. ______ cap _________
via/piazza ___________________________________________________________
b)	di non aver già ottenuto un contributo a valere sull’articolo 18 della legge regionale 4/2014 per l’acquisto di una bicicletta elettrica a pedalata assistita;
c) che la bicicletta acquistata è nuova di fabbrica;
d) che la bicicletta acquistata è una bicicletta elettrica a pedalata assistita dotata di motore ausiliario elettrico avente potenza nominale continua massima di 0,25 Kw la cui alimentazione è progressivamente ridotta e infine interrotta quando il veicolo raggiunge i 25 Km/h;
e) che la copia della documentazione presentata corrisponde all’originale

DICHIARA INOLTRE

a) di aver preso visione della informativa del Regolamento di cui all’articolo 18 della L.R. 26/03/2014 n.4;
b) di dare il proprio consenso al trattamento dei dati personali, ai sensi del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) e del regolamento (UE) n. 2016/679 del 27 aprile 2016, esclusivamente per gli adempimenti conseguenti alla presentazione della domanda di contributo.

INDICA

Quale referente da contattare, per eventuali necessità connesse alla domanda:
il sig./la sig.ra __________________________________________________

(luogo e data) ___________________________

(firma del richiedente) _________________________